Гор. _______________________________

№ п/п

Дата поступления в ремонт

Наименование средств связи

Номер и год выпуска

От кого поступило изделие

Время, отработанное средством связи от предыдущего отказа или ТО

Номер наряда на ремонт (чье распоряжение)

Внешние признаки неисправности

Причина неисправности и принятые меры по ее устранению

Вид ремонта

Запасные части и материалы, израсходованные на ремонт

Дата, должность, звание, фамилия и подпись лица, производившего ремонт или ТО

Дата, должность, звание, фамилия и подпись лица, проверившего качество ремонта или ТО

Дата, должность, звание, фамилия и подпись лица, принявшего средство связи из ремонта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14